肺炎
Pneumonia
必考疾病
分类重要
📐 诊断公式
发热 + 咳嗽/咳痰 + 肺部湿啰音 + 胸片浸润影
关键词识别：
- • 发热：急性起病，体温升高
- • 咳嗽、咳痰：可有脓痰、铁锈色痰
- • 肺部湿啰音：实变期可闻及
- • 胸片浸润影：斑片状、大片状影
💡
诊断要点：根据发病场所分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP），治疗策略不同
📂 肺炎分类
1. 社区获得性肺炎（CAP）
- • 定义：医院外罹患的感染性肺实质炎症
- • 常见病原：肺炎链球菌（最常见）、支原体、衣原体、病毒
- • 典型表现：急性发热、咳嗽、咳痰、胸痛
2. 医院获得性肺炎（HAP）
- • 定义：入院48小时后发生的肺炎
- • 常见病原：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA
- • 特点：耐药菌多见，病情较重
3. 按解剖分类
- • 大叶性肺炎：致病菌多为肺炎链球菌，铁锈色痰
- • 小叶性（支气管）肺炎：致病菌多为肺炎链球菌、葡萄球菌
- • 间质性肺炎：支原体、衣原体、病毒多见
⚖️ 鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 | 关键检查 |
|---|---|---|
| 肺结核 | 低热盗汗，病程长，痰菌阳性 | PPD、痰涂片、胸部CT |
| 肺癌 | 老年吸烟者，痰中带血，抗感染无效 | 支气管镜、病理活检 |
| 肺栓塞 | 突发胸痛、呼吸困难，D-二聚体升高 | CTPA、D-二聚体 |
| 心力衰竭 | 心脏病史，端坐呼吸，双肺底湿啰音 | BNP、超声心动图 |
💊 治疗原则
1. CAP经验性治疗
- • 青壮年无基础病：青霉素类、第一代头孢 ± 大环内酯类
- • 老年人有基础病：第二代头孢、β-内酰胺类/酶抑制剂 ± 大环内酯类
- • 重症CAP：第三代头孢 + 大环内酯类/氟喹诺酮
2. HAP经验性治疗
- • 早发HAP：第二代或第三代头孢、β-内酰胺类/酶抑制剂
- • 晚发HAP/重症：抗假单胞菌头孢、碳青霉烯类 ± 氨基糖苷类
- • 怀疑MRSA：加用万古霉素或利奈唑胺
⚠️
重症肺炎标准：
呼吸≥30次/分、氧合指数≤250、多肺叶浸润、意识障碍、BUN≥7mmol/L、收缩压<90mmHg，需住ICU！
🎯 自测题
1
CAP最常见的致病菌是什么？
必考
💡
答案：
肺炎链球菌是CAP最常见的致病菌，约占30%-50%。
其他常见病原体包括：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、军团菌等。
2
大叶性肺炎的典型痰液特点是什么？
特征性
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答案：
铁锈色痰是大叶性肺炎的典型表现。
由肺炎链球菌引起的大叶性肺炎，由于肺泡内红细胞渗出、破坏、释放含铁血黄素，与痰液混合形成铁锈色痰。
3
HAP的定义是什么？
💡
答案：
HAP是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
呼吸机相关性肺炎（VAP）是HAP的特殊类型，指气管插管或气管切开48小时后发生的肺炎。
4
支原体肺炎的首选药物是什么？
高频
💡
答案：
大环内酯类（如阿奇霉素、红霉素）或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）。
支原体没有细胞壁，对β-内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素）天然耐药。大环内酯类通过抑制蛋白质合成发挥作用。
5
重症肺炎的诊断标准有哪些？
数值
💡
答案：
主要标准：需有创机械通气、感染性休克需血管活性药物。
次要标准（≥3项）：
- • 呼吸频率 ≥ 30次/分
- • 氧合指数 ≤ 250
- • 多肺叶浸润
- • 意识障碍/定向力障碍
- • BUN ≥ 7 mmol/L
- • 收缩压 < 90mmHg