肺栓塞
Pulmonary Embolism, PE
急危重症
D-二聚体
📐 诊断公式
深静脉血栓高危因素 + 突发呼吸困难 + 胸痛 + D-二聚体升高
关键词识别：
- • 长期卧床/手术后/骨折：高危因素
- • 突发呼吸困难：最常见症状
- • 胸痛/咯血：典型三联征
- • D-二聚体升高：筛查指标
💡
诊断要点：CT肺动脉造影（CTPA）是首选确诊方法，直接显示肺动脉内充盈缺损
⚠️ 危险因素（Virchow三角）
1. 血流淤滞
- • 长期卧床、制动
- • 心力衰竭
- • 静脉曲张
- • 长途旅行（经济舱综合征）
2. 血管壁损伤
- • 创伤、骨折
- • 手术（尤其是骨科手术）
- • 中心静脉导管
- • 静脉穿刺
3. 血液高凝状态
- • 恶性肿瘤
- • 妊娠及产后
- • 口服避孕药
- • 遗传性易栓症
🔍 临床表现
1. 典型症状
- • 呼吸困难：最常见（80%），突发或逐渐加重
- • 胸痛：胸膜性疼痛或心绞痛样疼痛
- • 咯血：肺梗死时出现
- • 晕厥：大面积栓塞的首发症状
2. 体征
- • 呼吸急促：最常见的体征
- • 心动过速：窦性心动过速
- • P2亢进：肺动脉高压
- • 下肢深静脉血栓：单侧下肢肿胀、压痛
3. 典型三联征
呼吸困难 + 胸痛 + 咯血（仅见于约20%患者）
⚖️ 鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 | 关键检查 |
|---|---|---|
| 急性心肌梗死 | 胸骨后压榨性疼痛，心电图ST段抬高 | 心电图、心肌酶、肌钙蛋白 |
| 主动脉夹层 | 突发撕裂样剧痛，双侧血压不对称 | 增强CT、超声心动图 |
| 肺炎 | 发热、咳嗽、咳痰，肺部湿啰音 | 胸片、血常规、PCT |
| 气胸 | 突发胸痛，呼吸音消失，气管移位 | 胸片、CT |
💊 治疗原则
1. 一般治疗
- • 卧床休息：急性期绝对卧床
- • 吸氧：纠正低氧血症
- • 血流动力学监测：血压、心率、血氧
2. 抗凝治疗（基石）
- • 低分子肝素：急性期首选
- • 华法林：长期抗凝，INR目标2-3
- • 新型口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班
3. 溶栓治疗（高危患者）
- • 适应证：高危（休克、低血压）肺栓塞
- • 药物：尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
- • 时间窗：发病14天内
⚠️
溶栓禁忌：
活动性出血、近期手术/创伤、脑卒中史、严重高血压(>180/110mmHg)
🎯 自测题
1
肺栓塞的首选确诊检查是什么？
必考
💡
答案：
CT肺动脉造影（CTPA）是首选确诊检查。
直接显示肺动脉内的充盈缺损（栓子），敏感性高，检查速度快。肺动脉造影是金标准，但为有创检查，现少用。
2
D-二聚体在肺栓塞诊断中的意义是什么？
💡
答案：
D-二聚体是排除诊断指标：
- • 阴性：可基本排除肺栓塞（高阴性预测值）
- • 阳性：不能确诊（特异性低，感染、肿瘤、手术均可升高）
D-二聚体升高只见于约50%的肺栓塞患者，主要用于低危患者的筛查排除。
3
肺栓塞溶栓治疗的适应证是什么？
重要
💡
答案：
高危（大面积）肺栓塞是溶栓适应证：
- • 休克或持续性低血压
- • 血流动力学不稳定
- • 右心功能不全伴心肌损伤标志物升高
中低危患者一般不推荐溶栓，以抗凝治疗为主。
4
华法林抗凝时INR的目标值是多少？
数值
💡
答案：
INR目标值：2.0-3.0（最佳2.5左右）
华法林起效慢（3-5天），需与低分子肝素重叠使用至少5天，直到INR连续2天达到目标范围。
5
肺栓塞最常见的症状是什么？
💡
答案：
呼吸困难是肺栓塞最常见的症状（约80%患者出现）。
其他常见症状：
- • 胸痛（约50%）
- • 咯血（约30%）
- • 咳嗽（约20%）
- • 晕厥（大面积栓塞）