蛛网膜下腔出血
Subarachnoid Hemorrhage, SAH
必考疾病
急症处理
📐 诊断公式
突发剧烈头痛（炸裂样）+ 脑膜刺激征 + 意识障碍 + CT示蛛网膜下腔高密度
关键词识别：
- • 剧烈头痛："一生中最剧烈的头痛"，"炸裂样"、"撕裂样"
- • 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征阳性
- • 突发：数秒-数分钟达高峰
- • 无偏瘫：与脑出血不同，局灶体征较轻
🔍 诊断要点
1. 临床特征
- • 起病形式：活动中突发，数秒-数分钟达高峰
- • 头痛：剧烈全头痛，"炸裂样"
- • 呕吐：喷射性呕吐
- • 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征阳性
- • 意识障碍：短暂或持续性
2. 常见病因
- • 颅内动脉瘤：最常见（75-80%），先天性或动脉硬化性
- • 脑血管畸形：动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤
- • 高血压脑出血：血液破入蛛网膜下腔
- • 烟雾病：Willis环附近异常血管网
3. 辅助检查
- • 头颅CT：首选，蛛网膜下腔高密度影（脑池、脑沟）
- • 腰穿：CT阴性时，见均匀一致血性脑脊液
- • CTA/DSA：明确病因（动脉瘤位置、大小）
- • MRA：筛查血管畸形
4. Hunt-Hess分级
- • I级：无症状或轻微头痛、颈强
- • II级：中重度头痛、颈强，颅神经麻痹
- • III级：嗜睡、意识模糊、轻度局灶症状
- • IV级：昏迷、中重度偏瘫
- • V级：深昏迷、去脑强直
⚖️ 鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 | 关键检查 |
|---|---|---|
| 脑出血 | 偏瘫明显，脑膜刺激征轻或无 | CT示脑实质内高密度灶 |
| 化脓性脑膜炎 | 发热明显，起病较缓，全身感染症状 | 腰穿见脓性脑脊液，白细胞升高 |
| 偏头痛 | 反复发作，有先兆，无脑膜刺激征 | CT正常 |
| 脑肿瘤卒中 | 慢性病程中突然加重，有原发症状 | MRI增强、CTA |
💊 治疗原则
1. 一般治疗
- • 绝对卧床：4-6周，避免情绪激动、用力
- • 控制血压：维持收缩压<160mmHg
- • 镇静镇痛：减轻患者痛苦，防止再出血
- • 通便：保持大便通畅，避免用力
2. 预防脑血管痉挛
- • 尼莫地平：60mg q4h，连用21天（金标准）
- • 3H疗法：高血压、高血容量、血液稀释
- • 监测：经颅多普勒（TCD）监测血管痉挛
3. 病因治疗
- • 动脉瘤夹闭术：开颅手术，金标准
- • 血管内栓塞术：介入治疗，微创
- • 时机：早期（72小时内）或延期（2周后）
4. 并发症防治
- • 再出血：最危险，24小时内发生率最高
- • 脑血管痉挛：4-14天高峰，致迟发性脑缺血
- • 脑积水：急性或迟发性，需脑室引流
- • 低钠血症：脑耗盐综合征或SIADH
⚠️
绝对禁忌：
绝对卧床4-6周，禁止情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽
🎯 自测题
1
蛛网膜下腔出血最常见的原因是？
必考
💡
答案：
颅内动脉瘤破裂（占75-80%）。
其次是脑血管畸形（AVM）、高血压脑出血等。动脉瘤多位于Willis环及其分支，以前交通动脉、后交通动脉最常见。
2
SAH患者预防脑血管痉挛首选药物是？
💡
答案：
尼莫地平，60mg q4h，连用21天。
脑血管痉挛是SAH后最严重的并发症之一，常在出血后4-14天达高峰，可导致迟发性脑缺血甚至脑梗死。尼莫地平可显著降低其发生率。
3
SAH与脑出血的主要鉴别点是？
💡
答案：
SAH以脑膜刺激征为主，脑出血以偏瘫为主。
SAH头痛更剧烈，颈强直明显，局灶体征轻；脑出血偏瘫明显，脑膜刺激征轻或无。CT上SAH为蛛网膜下腔高密度，脑出血为脑实质内高密度。