脑梗死
Cerebral Infarction / Ischemic Stroke
必考疾病
急症处理
📐 诊断公式
中老年患者 + 突发偏瘫 + CT低密度灶 + 危险因素（高血压/糖尿病/高脂血症）
关键词识别：
- • 中老年：>50岁，有动脉硬化基础
- • 突发：静态或动态起病，症状数分钟-数小时达高峰
- • 偏瘫：单侧肢体无力、麻木、言语障碍
- • CT低密度：早期CT可能正常，24小时后可见低密度灶
🔍 诊断要点
1. 临床特征
- • 起病形式：突发，数分钟-数小时达高峰
- • 常见症状：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、共济失调
- • 意识状态：大多清醒，大面积梗死可有意识障碍
- • 伴随症状：头痛、呕吐（较少见）
2. 辅助检查
- • 头颅CT：早期正常，24小时后见低密度灶（排除出血）
- • MRI：DWI序列早期即可显示高信号（金标准）
- • 血管检查：CTA/MRA/DSA明确血管狭窄或闭塞
- • 其他：血糖、血脂、同型半胱氨酸等
3. TOAST分型
- • 大动脉粥样硬化型：>50%血管狭窄或斑块
- • 心源性栓塞型：房颤、心梗、瓣膜病等
- • 小动脉闭塞型：腔隙性脑梗死
- • 其他明确病因型：夹层、血管炎等
- • 不明原因型：未找到明确病因
⚖️ 鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 | 关键检查 |
|---|---|---|
| 脑出血 | 活动时起病，头痛呕吐明显，血压显著升高 | CT示高密度灶 |
| 蛛网膜下腔出血 | 剧烈头痛+脑膜刺激征，CT示蛛网膜下腔高密度 | CT、腰穿 |
| 脑肿瘤 | 慢性起病，进行性加重，有颅内压增高表现 | MRI增强扫描 |
| 硬膜下血肿 | 有外伤史，慢性者有波动性意识障碍 | CT示新月形高/低密度灶 |
💊 治疗原则
1. 溶栓治疗（时间窗内）
- • rt-PA静脉溶栓：发病4.5小时内，剂量0.9mg/kg
- • 尿激酶静脉溶栓：发病6小时内
- • 血管内治疗：大血管闭塞可取栓（6-24小时）
2. 抗血小板治疗
- • 阿司匹林：150-300mg负荷量，之后100mg/日
- • 氯吡格雷：75mg/日，可与阿司匹林联用（短暂性脑缺血发作）
3. 他汀类药物
- • 阿托伐他汀：稳定斑块，降脂
- • 目标LDL-C：<1.8mmol/L或降低50%
4. 一般治疗
- • 控制血压：>220/120mmHg时谨慎降压
- • 控制血糖：目标7-10mmol/L
- • 脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖
- • 康复治疗：早期介入
⚠️
禁忌症：
溶栓禁忌症包括近期手术、出血、血小板<100×10⁹/L、血压>180/100mmHg等
🎯 自测题
1
脑梗死与脑出血的最主要鉴别点是？
必考
💡
答案：
头颅CT检查。
脑梗死：CT早期正常，24小时后见低密度灶；脑出血：CT立即见高密度灶。这是最快、最可靠的鉴别方法。
2
缺血性卒中静脉溶栓的时间窗是？
💡
答案：
rt-PA：4.5小时内；尿激酶：6小时内。
"时间就是大脑"，越早溶栓效果越好。发病3小时内溶栓获益最大，3-4.5小时需要谨慎评估风险获益比。
3
腔隙性脑梗死最常见的病因是？
💡
答案：
高血压导致的脑小动脉硬化。
腔隙性脑梗死是脑梗死的一种特殊类型，由脑深部穿支动脉闭塞引起，常见于基底节区、丘脑、脑干等部位。典型表现为纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫等综合征。