急性心肌梗死
Acute Myocardial Infarction, AMI
必考疾病
急症处理
📐 诊断公式
胸骨后压榨性疼痛 + 心电图坏死性Q波 + 心肌损伤标志物↑
关键词识别：
- • 胸骨后压榨性疼痛：典型部位+性质
- • 放射痛：向左肩、左臂内侧放射
- • 坏死性Q波：病理性Q波（宽度>0.04s，深度>1/4R）
- • 心肌酶升高：CK-MB、cTnI/cTnT特异性增高
🔍 诊断要点
1. 典型胸痛特点
- • 部位：胸骨体中段或上段之后，可波及心前区
- • 性质：压榨性、紧缩性、烧灼样
- • 放射：左肩、左臂内侧、颈部、下颌
- • 持续时间：>30分钟，休息或含服硝酸甘油不缓解
- • 伴随症状：大汗、恶心、呕吐、呼吸困难
2. 心电图特征性改变
- • 坏死性Q波：病理性Q波（宽度>0.04s，深度>1/4R）
- • ST段抬高：弓背向上型抬高
- • T波倒置：对称性深倒置
- • 定位诊断：根据导联位置定位梗死部位
3. 心肌损伤标志物
- • cTnI/cTnT：特异性最高，3-4小时升高
- • CK-MB：特异性较高，4-6小时升高
- • 肌红蛋白：出现最早，但特异性低
⚖️ 鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 | 关键检查 |
|---|---|---|
| 心绞痛 | 持续时间短（<15分钟），休息或硝酸甘油可缓解，无坏死性Q波 | 心电图、心肌酶正常 |
| 主动脉夹层 | 撕裂样胸痛，向背部放射，双上肢血压不对称 | CTA、超声心动图 |
| 急性肺栓塞 | 呼吸困难、咯血、P2亢进，D-二聚体升高 | CTPA、血气分析 |
| 急性心包炎 | 心前区疼痛与体位、呼吸相关，心包摩擦音 | 心电图、超声心动图 |
| 急腹症 | 有腹部体征，与进食有关，无心电图改变 | 腹部查体、影像学 |
💊 治疗原则
1. 一般治疗
- • 休息：绝对卧床休息
- • 吸氧：鼻导管或面罩吸氧
- • 监测：心电、血压、血氧饱和度监测
- • 建立静脉通路
2. 解除疼痛
- • 吗啡：2-4mg静脉注射，必要时5-10分钟后重复
- • 硝酸甘油：舌下含服或静脉滴注
3. 再灌注治疗（时间就是心肌！）
- • PCI：首选，发病12小时内，目标D2B时间<90分钟
- • 溶栓：无法在120分钟内完成PCI时，发病<12小时
- • CABG：不适宜PCI或溶栓者
4. 抗血小板治疗
- • 阿司匹林：负荷量300mg嚼服，之后100mg/日维持
- • 氯吡格雷：负荷量300-600mg，之后75mg/日维持
- • 替格瑞洛：180mg负荷量，之后90mg每日2次
5. 抗凝治疗
- • 低分子肝素：依诺肝素、达肝素
- • 普通肝素：PCI术中使用
⚠️
禁忌症：
溶栓禁忌症包括近期出血、手术、创伤、血压>180/110mmHg、卒中史等
🎯 自测题
1
急性心肌梗死最具诊断价值的辅助检查是？
必考
💡
答案：
心肌损伤标志物（cTnI/cTnT特异性最高）。
心电图可早期诊断，但心肌酶是确诊AMI的"金标准"。cTnI/cTnT特异性高，CK-MB次之。
2
STEMI患者首选的再灌注治疗是？
💡
答案：
直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。
发病12小时内，有条件时应首选直接PCI，目标D2B时间<90分钟。如无法在120分钟内完成PCI，应立即溶栓。
3
如何鉴别急性心肌梗死与心绞痛？
高频
💡
答案：
主要通过疼痛持续时间和心肌酶鉴别：
- • 心绞痛：疼痛<15分钟，休息/硝酸甘油可缓解，心肌酶正常
- • 心梗：疼痛>30分钟，休息/硝酸甘油不缓解，心肌酶升高